Çene Eklem Tedavisi
Alt çene kulakların hemen önünde yer alan bir kemik yuvası içinde yerleşir (glenoid fossa). Alt çenenin yerleşmiş olduğu bu alanda kafatası ile oluşturduğu ekleme temporomandibular eklem (TME) diyoruz. TME sadece birkaç eklemin sahip olduğu bir diski barındırması açısından özel bir öneme sahiptir.
Diğer bir özelliği de vücudumuzda hareketi sert bir yapı tarafından (dişler) sınırlanan tek eklem olmasıdır. Çeneyi açıp yavaşça kapatmaya başladığımızda, hareketin tamamlanma noktasının dişlerin kapanışı olduğunu hissederiz. Yani dişlerimizi tam kapattığımızda çene ekleminin hareketi de tamamlanmış olur. Buna alıştığımız, bildiğimiz kapanış anlamına gelen habitüel kapanış diyoruz.
Çenenin açma ve kapanma hareketinin üzerinde gerçekleştiği hayali bir çizgi düşünelim. Bu hareketin sonlanma noktasında dişlerin karşılıklı nasıl temas ettiklerine bağlı olarak, eklem de kendi yuvasının içinde sağlıklı ve sabit bir konumda yerleşir ya da tam tersi kendisine zaman içinde zarar verici bir konuma doğru yer değişikliği gösterebilir. Bu yer değişikliği sadece çene eklemine ait olmayıp, eklemle birlikte tüm alt çenenin de yer değişimidir. Bir ya da birkaç mm olarak ifade edebileceğimiz küçük bir yer değişikliğinin bütün çiğneme sistemi üzerinde büyük bir problem yaratmasını beklemeyebiliriz, varsayımımız böylesi bir değişikliğin tolere edilebileceği yönünde olabilir. Bu tolere etme kapasitesine adaptasyon diyoruz.
Adaptasyon çenenin eklemle birlikte yapmış olduğu bu yer değişikliğine vücudun diğer bölgelerinde zorunlu dengeleyici cevaplar oluşmasıdır. Ağrı olmak zorunda değildir. Örneğin boyun kaslarının alt çenenin yer değişikliğini dengelemek için asimetrik kasılmasına bağlı omurlarda birbiri üzerine doğru kaymanın gerçekleşmesi bir adaptasyondur. Adaptasyon bir noktaya kadar gerekli ve hayatı sürdürmeye hizmet eden bir mekanizma olsa da bazen bardak taşar ve olumsuz sonuçları gözle görür hale geliriz. İşte hastalar da tam olarak bu noktada kliniğe başvururlar. Çünkü artık denge bozulmuştur.
Bedenimiz bir bütündür ve bir noktada yaşanan dengesizlik zincirin halkalarının sahip olduğu ilişki gibi bir uçtan diğerine etki oluşturur.
Derimizin altında fasya denilen, tüm vücudu baştan ayağa saran kollajen ağ sayesinde boyun, alt çene, omurga, omuzlar, dizler, kalça kemiğimiz ve ayaklarımız bir aks üzerinde birbirlerinin konum değişikliklerinden haberdar olarak yerleşim gösterirler. Ayak tabanındaki bir bozukluk zincirin devamında, çok yukarıda dişlerin birbirine nasıl kapanacağını etkileyebilir. Diğer bir örnekle boyunda bazı omurların birbirleri üzerinde yaptıkları hatalı bir açılanma, aralarından geçen kafa sinirleri üzerinde baskı oluşturarak geçmeyen bel ağrılarına, iç organ disfonksiyonlarına, tinnitusa (kulak çınlaması), migren hatta ağrılı adet dönemlerinin bile gizli sebebi olabilirler.
Dişlerin karşılıklı kapanış ilişkisinin tüm bir alt çene kemiğinin nasıl yerleşeceğini belirlemesi ise şöyle bir nöromüsküler mekanizmayla açıklanır: Diş köklerinin çevresini saran ince lif ağı, vücudun en gelişmiş proprioseptif yapısına yani bir nevi navigasyon sistemine sahiptir. Alt çene kendi açma-kapama yolu üzerinde kapanmaya başlayıp erken temas eden bir dişle karşılaştığında, beyne bu tek başına temas gösteren dişlerin bilgisi anlık ulaşıp şu yorumu ortaya çıkarır: “Alt çenem kapanırken bu iki diş üzerinde sadece temasa geçiyor, oysa bu şekilde yemek yiyemem, yediklerimi öğütemem. O yüzden kaslarda (baş-boyun) öyle ince bir ayar yapıp çeneyi yönlendireyim ki tüm dişlerim temas etsin ve istediğimi yiyebileyim.” Bu erken temas meselesi çene eklemiyle ilgili problemlerin gelip kilitlendiği ve çözümün de kendisinde bulunduğu çok kritik bir noktadır. Erken temas varlığında artık çene eklemimizin yerleştiği yuva içinde sağlıklı bir şekilde çalışabildiği yer ile dişlerin tam kapanış halinde eklemi zorla konumlandırmış olduğu yer birbiriyle uyumlu değildir ve bu durum ortopedik instabilite olarak ifade edilir.
Eklem ve diş kapanışının uyumlu olmayışı özellikle bruksizm alışkanlığını başlatan faktörlerin arasında sayılabilir.
Bruksizm istemsiz şekilde diş sıkma ve gıcırdatma olarak tanımlanır. Uyku sırasında ya da gündüz olarak iki yönü bulunan bruksizm yıkıcı sonuçları olabilen bir alışkanlıktır. Bulgular arasında çiğneme kaslarında ve eklem içi dokularda ağrı, dişlerde ileri düzeyde aşınma, dişeti çekilmesi, baş boyun kaslarında ağrı, kulak çınlaması, işitme kaybı, denge problemleri vb. yer alabilir. Diş sıkma ve gıcırdatma sadece stresli hayat durumlarına vücudun verdiği tepki olmayıp bazen eklemin doğru konumda yerleşmemesinin de bir sonucu olabilir. Diş sıkma/gıcırdatma, tırnak yeme, dudak ısırma gibi eklemi daha da deforme edici alışkanlıklar, uzun süredir diş eksikliği bulunması, tek taraflı çiğneme gibi durumlar da eklem hastalıklarının önünü açan sebeplerdendir.
Hastaların kliniğe gelmelerindeki en yaygın sebepler baş boyun bölgesinde ağrı, çenelerden ses gelmesi ya da çenelerin kilitlenmesidir yani ağzın açılıp kapanması sırasında oluşan zorlanmadır. Ağrı alt çene köşesinde ve şakaklarda yerleşmiş olan iki büyük çiğneme kası üzerinde, boyun ve sırt kaslarında görülebilir.
Ağrı olmadan da çene eklemiyle ilgili bir problemin ağız içindeki diğer göstergeleri şu şekilde sıralanabilir: dişlerde sallanma, bazı dişlerin dişeti çekilmesine uğraması ve kök yüzeylerinin açığa çıkması, zamanla diş aralarında boşlukların oluşması (özellikle ön dişler bölgesinde), ağız açmada çenenin bir tarafa kayması gibi. Bunlar dışında hastalarda kulak çınlaması, işitme kaybı ya da işitmenin azalması, omurga ile denge bozuklukları gibi bulgular da eklem hastalarında rastlanabilen durumlara örnektir.
Bu hastalarda hikayeyi başa sarabilmek ve yıllarca yorulmuş olan kaslarda sakin ve ağrısız bir hali tekrar oluşturabilmek için eklem splinti / stabilizasyon splinti denilen bir aparey uygularız. Splint apareyleri ağızda düz ve stabil bir zemin oluşturarak öncelikle kasların dengesiz kasılmalarını ortadan kaldırır, rahatlamış kasların rehberliğinde ise çene eklemi zamanla daha rahat ettiği bir konuma ulaşır. Kasların uzun yıllar öğrenmiş olduğu hatalı kapanma yolunun değişmesi için zamana ihtiyaç vardır. Splintler genellikle 3-6 ay arası günde 24 saat kullanılır. Kasların eski hafızalarını kırmak, yeni ve doğru bir nöromüsküler cevap oluşmasını sağlamak için tam zamanlı kullanım zaruridir.
Rahatlamış bir çene eklemi kendi rahat ettiği yol üzerinde açıp kapanmaya başlar ve hemen her zaman ağız içinde problemin ilk kaynağını teşkil eden erken temas noktası artık çok net şekilde ortaya çıkar. Bu erken temas eden dişler pek çok hastada arka en sondaki dişlerden sağda ya da solda bir tanesidir, genellikle erken diş çekimine bağlı devrik azı dişlerinde bu noktaların oluştuğunu görürüz.
Splintler sert ve düz yüzeyli ve çenelerin çeşitli hareketleri sırasında rehberlik sağlayacak bazı yüzeylere sahip olan apareylerdir Hekim tarafından düzenli aralıklarla uyumlaması yapılarak, değişen çene konumuna adapte edilirler. Splint tedavisinin tamamlanması hastanın ağrılarının azaldığı, kaslarının rahatladığı ve artık hekimin herhangi bir uyumlama yapmasına gerek olmayan bir noktada gerçekleşir. Eklemle ilgili yapılan tedaviler kasların rahatlatılmasının ön planda olduğu bir tedavi olduğu için bu konuda fizyoterapinin çok önemli bir rolü bulunmaktadır. Vücudun postüral değişimlerini baştan ayağa değerlendirerek yürüttükleri tedavilerle splint tedavisi eş zamanlı yürüdüğünde gerçekten çok yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir.